		성미카엘 노인요양센터 입소 신청서							접수 번호	- 2016 - -
입소대상자	성 명					생년월일			성 별
	주 소								종 교
	급여자격		□ 일반(건강보험) □ 국민기초생활수급 □ 의료급여(50% 경감대상자)
	요양등급		등급			인정번호	L
	현재 병력		□ 치매 □ 뇌졸중 □ 당뇨 □ 파킨슨 □ 심장질환 □ 신장질환
	현 재 거주상황		□ 가정보호		거처:			위치:
			□ 병원입원		병원명:			위치:
			□ 타시설입소		시설명:			위치:
			□ 기타
주 보호 자	성 명					생년월일			성 별
	주 소								입소자와의 관계
	자택전화					휴대전화			직 업
	E-mail
	희망침실		□ 1인실 □ 4인실 * 1인실 상급 병실료 있음.
입소자 상태			식 사	□ 일반식 □ 유동식(죽) □ 미음 □ L-tube(콧줄) □ PEG(위개구술) □ 당뇨식 □ 저염식
				□ 자립 □ 부분도움 □ 완전도움
			배 설	□ 자립 □ 기저귀 □ F-catheter(소변줄) □ C-tube(방광루)
			활동상태	□ 자립 □ 지팡이 □ 워커 □ 보행기 □ 휠체어 □ 침대
			보조장치	□ 기관절개관 □ 산소흡입 □ 장루 □ 요루 □ 기타:
			수술여부	□ 유: □ 무
			흡인여부	□ 유: □ 무
			문제행동	□ 심한공격성 □ 배회 □ 수면장애 □ 기타
			기타문제	□ 욕창:
				□ 정신상태:
상기와 같이 성미카엘 노인요양센터 입소를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (보호자) (서명 또는 날인)
개인정보 수집 및 제공 동의 안내 1. 개인정보 수집 및 이용목적 : ① 장기요양 입소 신청 ② 홈페이지 대기자 관리 등재 ③ 상담서비스 2. 성미카엘 노인요양센터 입소 신청서에 기록 된 내용은 1.의 개인정보 수집 및 이용목적에 해당되는 용도 외에는 사용하지 않습니다. 3. 개인정보 이용 및 보존기간: 신청 접수일로부터 10년 본인은 「개인정보보호법」 등 관련법규에 의거 위와 같이 개인정보 제공를 제공하고 성미카엘 노인요양센터가 이용하는 것에 대해 □동의 □거부 합니다.
※ 입소 계약 시 구비서류 1. 장기요양인정서 사본(국민건강보험공단 발행) 2. 표준장기요양 이용계획서 사본(국민건강보험공단 발행) 3. 주민등록등본 1부(입소자와 보호자 각1부, 동거자일 경우는 1부) 4. 국민기초생활수급자증명서 및 의료급여자 5. 센터 입소용 건강진단서(성미카엘요양병원 방문 문의 가능)